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Teilnahmeinteresse

Wir freuen uns darüber, dass Sie Interesse haben als Arzt oder Studienapotheke bei Pharm-CHF mitzuwirken!

Wenn Sie dieses Formular bereits bei einer unserer Informationsveranstaltungen ausgefüllt haben oder Sie schon einen Zugang zu unserem internen Bereich besitzen, brauchen Sie ihn an dieser Stelle nicht erneut auszufüllen.

Nach Versenden dieses Formulars wird sich einer unserer zuständigen Mitarbeiter zeitnah mit Ihnen in Verbindung setzen, um mit Ihnen persönlich alle weiteren Schritte zu besprechen. Erst anschließend wird Ihnen der Benutzername und das Passwort für den internen Bereich zugesandt.

 

Alle mit einem * gekennzeichneten Felder müssen ausgefüllt werden.

Ich bin *

Anrede
 Herr Frau

Titel

Vorname *

Nachname *

Angaben zur Praxis / Apotheke

Name

Straße und Hausnummer

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Ort

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Email-Adresse

Telefon *

Fax

Wie haben Sie von uns erfahren?
 Ich wurde persönlich angeschrieben. Flyer Homepage Durch Empfehlung Presse

Sonstiges:

Wann sind Sie am besten telefonisch erreichbar?
 Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag

Zu welcher Uhrzeit?

Mit folgender/n Apotheke/n (für Ärzte) / Praxis/en (für Apotheker) könnte ich mir eine Kooperation vorstellen (Bitte jeweils Name(n) und Ort angeben).


Spezielle Angaben für Ärzte:

Geschätzte Anzahl an Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz in Ihrer Praxis, die den Kriterien von PHARM-CHF entsprechen würden.
 <5 5-10 10-15 15-20 >20

Datenschutzerklärung *
Ich stimme zu, dass diese personbezogenen Daten nur unter Berücksichtigung der Datenschutzerklärung gespeichert und verarbeitet werden.

 

 

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